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FORMULARIO INICIAL YA DUERMO MAMI

Por favor, rellena el siguiente formulario para poder conocer tu situación específica y poder ayudarte de forma adecuada. Si tienes alguna duda, puedes contactar por whatsapp.

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Otros miembros de la familia en casa
Pon un asterisco (*) al costado del nombre del niño que desean ayudar
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¿Cuál es el número telefónico en el cual se podrán hacer las llamadas de seguimiento por las mañanas?
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¿Cuál es tu dirección de email?
Por favor, introduce una dirección de correo electrónico válida.
¿Cómo supiste de mis servicios / empresa? ¿Quién te refirió?
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¿Qué libros acerca de sueño infantil has consultado?
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HISTORIAL

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Fecha de nacimiento
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PRE-NATAL:

¿Fue tu embarazo planeado?
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¿Tuviste algún problema durante tu embarazo?
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Tu parto fue:
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¿Tuviste alguna complicación en el parto?
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¿Tu niño(a) nació a término? En caso de que no, ¿Cuántas semanas tenía?
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¿Tuvo tu bebé algún problema médico al nacer?
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PREGUNTAS EN RELACIÓN CON LA MAMÁ

¿Puedes dormir en la noche cuando tu hijo(a) duerme?
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¿Cómo es tu apetito?
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¿Tienes pensamientos negativos o que te generen miedo?
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DATOS DEL PEDIATRA

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Ciudad / Estado/ Código Postal
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¿Ha descartado el pediatra algún problema médico que contribuya a los problemas para dormir de tu niño(a)?
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DESARROLLO Y SALUD DEL NIÑO

¿A qué edad fue tu niño(a) capaz de?

Darse vuelta
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Sentarse
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Arrastrarse
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Gatear
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Pararse/Ponerse de pie
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Caminar
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Primeras palabras
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Alimentación

Tu niño(a) se alimenta de la siguiente manera
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Edad comienzo sólidos
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Él / ella utiliza:
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¿Cuál es su peso actual?
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¿En qué percentil se encuentra?
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TU NIÑO/A:

¿Se chupa el dedo?
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¿Usa chupete?
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¿Tiene un objeto de seguridad como una manta o animal de peluche?
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¿Ha tenido o tiene algún problema médico o de desarrollo?
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¿Moja la cama durante la noche? (en el caso de que ya no use pañales)
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¿Es sonámbulo(a)?
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¿Ronca?
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¿Respira por la boca en la noche?
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¿Se cae de la cama con frecuencia?
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¿Es muy inquieto(a) al dormir?
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¿Transpira mucho cuando duerme?
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¿Tiene o ha tenido reflujo o cólicos?
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Tiene tu niño(a):
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¿Tiene pesadillas?
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HORARIOS

Por favor explica detalladamente y de forma ordenada en guiones un día típico (24 horas) desde que se despierta tu hijo/a y a lo largo de la noche. Por favor incluye la cantidad de alimentos/tomas que ingiere aproximadamente y cuándo.

Detalla
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OTROS

¿Los problemas para dormir de tu niño(a) son nuevos o se presentaron desde pequeño(a)?
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¿Qué técnicas o métodos has utilizado hasta este momento para ayudarlo(a) a resolver los problemas de sueño?
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¿Tu niño(a) duerme en una cuna o en una cama?
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Si duerme en otro lugar ¿dónde lo hace?
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Si él/ella (niño/a) duerme en la cama contigo, es esto algo que tu pareja ve como un problema o algo que quiera cambiar?
Seleccione una opción
¿Consideras que esto (lo anterior) es un problema o algo que quieras cambiar?
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¿Cambia el lugar para dormir durante la noche? Por ejemplo, tu niño(a) se duerme en cama de los papás y una vez dormido se le mueve a su cuna/cama? O tal vez ¿se duerme en su cuna/cama pero durante la noche se va a la cama de los papás?
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¿Comparte la habitación con algún miembro de la familia?
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¿Se queda en la cuna sin tratar de salir?
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¿Tu niño(a) sale de la cama en la noche?
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¿Cómo logras que él/ella se duerma? Describe la rutina antes de acostarlo(a)
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¿Cuándo inicia la rutina para irse a dormir?
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¿Existe una hora específica para irse a dormir? En su caso, ¿cuál es?
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Si tienes otros niños, ¿ellos se acuestan a la misma hora?
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¿Tu niño(a)está cansado(a) durante el día pero no duerme siesta?
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¿Le tiene miedo a la oscuridad?
Seleccione una opción
¿Alguno de los padres le tiene miedo a la oscuridad?
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¿Dejas una luz prendida o la puerta de la habitación abierta?
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¿Cuándo dejas a tu niño(a) solo en su cuna/cama, él/ella comienza a llorar, se angustia?
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¿Tu niño(a) golpea su cabeza contra la cuna/cama o balancea su cuerpo para quedarse dormido/a?
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¿Te quedas con él/ella hasta que concilie el sueño o lo dejas para que lo haga solo(a)?
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¿Existe un patrón para los despertares durante la noche? Por ejemplo, ¿se despierta siempre a la misma hora?
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¿Cómo describes el temperamento de tu niño(a)?
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¿Cómo reacciona cuando lo dejas solo(a)?
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¿Qué cosas hace tu niño(a) para relajarse o calmarse? (por ejemplo chuparse el dedo)
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¿Si tienes otros niños, han tenido o tienen problemas de sueño? ¿Qué has hecho para ayudarlos?
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¿Están ambos padres dispuestos a participar en la implementación de buenos hábitos de sueño para su hijo(a)?
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¿Cuál es el objetivo qué como papás les gustaría ver en los hábitos de sueño de su niño(a). Por favor sean específicos, por ejemplo; ¿cuáles son los hábitos de sueño y horarios que quieren que él/ella tenga al término de la asesoría?
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